双胎妊娠临床处理指南(第二部分)双胎妊娠并发症的诊治(一)围产医学杨博士

Q1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致?

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目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会(ACOG)推荐两个胎儿的出生体质量相差15%～25%即为双胎生长不一致[1]。加拿大妇产科医师学会(SOGC)的观点是两个胎儿腹围相差>20 mm或胎儿估测体质量相差>20%即为双胎生长不一致[2]。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差>25%[3]。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC[2]和ACOG[1]认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎（证据等级Ⅱa~Ⅱb）。

Q2：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些?

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双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关[4-8]。2012年，Kent等[7]采用多中心回顾性研究的方法，对668例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明，小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。

Q3：双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗？

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英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2011 年发布的双胎诊治指南指出，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长（CRL）差≥10%是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加[3]（ 证据等级Ⅱb）。

2014 年，D′Antonio 等[9]的荟萃分析显示，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿CRL的不一致，可预测双胎生长不一致的发生风险（RR=2.24，P<0.01）；2013年，O′Connor等[10]对960例双胎妊娠的多中心连续前瞻性研究显示，孕 14～22 周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。

Q4：对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长不一致如何管理?

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建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查（推荐等级B）。双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后无明显不良影响。2013年，Harper等[11]进行了1项单中心回顾性研究，共895例双绒毛膜性双胎孕妇入组，其中63例为生长不一致组，其余为对照组。结果显示，两组孕妇孕34周以内的早产发生率(分别 为 34.9% 和 25.6% ) 及 新 生 儿 重 症 监 护 病 房（NICU）入住率(分别为 26.9%和 23.5%)比较，差异均无统计学意义。如发现双绒毛膜性双胎生长不一致，孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机（证据等级Ⅱb）。

Q5：双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理

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双绒毛膜性双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4%，发生神经系统后遗症的风险为1%，最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，结局良好[12-13]。

Q6：如何处理双绒毛膜性双胎中一胎异常？

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对于双绒毛膜性双胎中一胎异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。对于严重的胎儿异常，可行减胎术。目前，较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术[14]。Shalev 等[15]和Hern[16]建议对于孕中期发现的双绒毛膜性双胎中一胎严重的非致死性胎儿异常（如 21 三体综合征），为提高健康胎儿的活产率，可观察至孕晚期再行减胎术，但孕28周后进入围产期，能否进行减胎存在医学伦理学的问题，需经相关的伦理委员会讨论决定。

Q7：如何诊断TTTS？

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对于单绒毛膜性双胎孕妇，若短期内出现腹围明显增加或腹胀明显时应警惕TTTS的发生。如超声发现羊水量异常，建议转诊至区域性有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心以明确诊断（推荐等级E）。TTTS 是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症，占单绒毛膜性双胎并发症的 10%～15%[17]。TTTS的发病机制尚不明确，但主要与单绒毛膜性双胎共用1个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关[8]。孕 24 周前未经治疗的 TTTS，其胎儿病死率可达90%～100%，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%～33%。TTTS的诊断标准[18-19]是：单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多（孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度<2 cm）[18]。既往采用的“两个胎儿体质量相差20%，血红蛋白(Hb)相差5 g/L”的诊断标准现已被摈弃。TTTS诊断的必需条件是两个胎儿出现羊 水 过 多-过 少 序 列 征（twin oligopolyhydramnios sequence，TOPS），而并非两个胎儿体质量是否有差异（证据等级Ⅲ）。

Q8：如何对TTTS进行分期？

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关于TTTS的分期，目前最常用的是 Quintero 分期[20]，由美国 Quintero 医师于1999年首次提出。见表1。

Q9：如何评估TTTS分期的临床应用价值？

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Quintero分期的主要依据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性，而且TTTS的进展可以呈跳跃式进展。Dickinson和Evans[21]报道了71例Quintero分期的TTTS孕妇的预后，结果显示，28%的孕妇有好转，35%的孕妇发生恶化，37%的孕妇维持在原分期水平。该分期并没有对与预后密切相关的 TTTS 患儿的心功能做出评估。

美 国 费 城 儿 童 医 院（Children′ s Hospital of Philadelphia, CHOP）提出了1个主要基于受血胎儿心功能的评分系统[22]，即 CHOP 评分。CHOP 评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚、心脏扩张、右心室流出道狭窄，彩超检查是否有三尖瓣反流、静脉导管反流等。该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证（证据等级Ⅱb）。

Q10：如何治疗TTTS？

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对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16～26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行（推荐等级A）。